Gambaran Kelengkapan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bedah di RSU ‘Aisyiyah Padang
Abstract
Abstract
Based on the Minimum Service Standards for Hospitals, one of the indicators of medical record services is the completeness of medical record documents, which should be 100%. To improve the quality of services, a qualitative analysis is needed to identify deficiencies in documentation. This study aims to provide an overview of the completeness of inpatient surgical case medical records based on a qualitative review at RSU 'Aisyiyah Padang in 2023. The research method used is descriptive quantitative. The population of this study consists of medical record documents from 2023. The sampling technique used is simple random sampling with a total of 90 documents. The results show that the review of the completeness and consistency of diagnoses was 87.0% complete and 13.0% incomplete. The review of diagnosis recording consistency showed 92.6% complete and 7.4% incomplete. The review of actions taken during treatment and medication showed 82.2% complete and 17.8% incomplete. The review of informed consent completeness showed 82.2% complete and 17.8% incomplete. The review of recording practices showed 73.3% complete and 26.7% incomplete. The study suggests that the hospital should implement policies regarding sanctions for medical personnel who do not complete medical records and establish SOPs for evaluating and monitoring the completeness of medical records.
Keyword: completeness, consistency, recording, medical records, treatment
Abstrak
Berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, salah satu indikator pelayanan rekam medis adalah kelengkapan dokumen rekam medis sebesar 100%. Untuk meningkatkan standar mutu pelayanan, diperlukan analisis kualitatif guna mengidentifikasi kekurangan dalam pencatatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kelengkapan berkas rekam medis rawat inap kasus bedah berdasarkan review kualitatif di RSU 'Aisyiyah Padang tahun 2023. Metode penelitian yang digunakan adalah kuantitatif deskriptif. Populasi penelitian ini adalah berkas rekam medis tahun 2023. Teknik pengambilan sampel menggunakan simple random sampling dengan jumlah 90 dokumen. Hasil penelitian menunjukkan bahwa review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis didapatkan 87,0% lengkap dan 13,0% tidak lengkap. Review kekonsistensian pencatatan diagnosis menunjukkan 92,6% lengkap dan 7,4% tidak lengkap. Review hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan menunjukkan 82,2% lengkap dan 17,8% tidak lengkap. Review kelengkapan informed consent menunjukkan 82,2% lengkap dan 17,8% tidak lengkap. Review cara atau praktik pencatatan menunjukkan 73,3% lengkap dan 26,7% tidak lengkap. Penelitian ini menyarankan agar rumah sakit membuat kebijakan mengenai sanksi untuk pendisiplinan tenaga medis yang tidak melengkapi rekam medis dan membuat SOP mengenai evaluasi dan pengawasan kelengkapan rekam medis.
Kata Kunci: kelengkapan, konsistensi, pencatatan, perawatan, rekam medis
Keywords
Full Text:
PDFReferences
Kemenkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2019 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. 2019;(3):1–80.
Peraturan Menteri Kesehatan Repuplik RI. Vol. 372, New England Journal of Medicine. 2018. 2499–2508 hal.
Ritonga ZA, Hasibuan AS, Putri TA. Analisis Kualitatif Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun. J Ilm Perekam dan Inf Kesehat Imelda. 2023;8(1):112–23.
Permenkes R. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis. 2022;151(2):10–7.
Nugraheni SW, Zakiyah E, Rohmah N, Kunci K. Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit Covid-19 Di Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Surakarta. 2022;449.
Hatta G. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia; 2008.
Nasution N. Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis Pasien Khusus Bedah Di RSU ’Aisyiyah Kota Padang. 2022;14(1):303–12.
Ichsan J. Tinjauan Kekonsistenan Penulisan Diagnosis dalam Mendukung Kualitas Rekam Medis di Rumah Sakit Bhakti Mulia. Univ Esa Unggul. 2018;3(4):12–69.
Saputra, E., Lasmadasari, N., & Arifin I. Gambaran Pelaksanaan Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu. J Manaj Inf Kesehat (Health Inf Manag. 2022;7(2):52–65.
Nugraheni SW, Sari N, Widiastuti P, Wardaya AE. Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Penyakit Unstable Angina Pectoris. Infokes J Ilm Rekam Medis dan Inform Kesehat. 2022;12(2):71–9.
Amy Rahmadaniah Safitri. Tinjauan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit As-Syifa Bengkulu Selatan. Indones J Heal Inf Manag. 2022;2(1):1–6.
Widjaja L, Fannya P, Sonia D, Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan P, Ilmu-ilmu Kesehatan F. Analisis Kualitatif Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosis di Rumah Sakit Patria IKKT. SEHATMAS J Ilm Kesehat Masy. 2023;2(2):425–33.
Kardila D, Barsasella D. Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Kasus Aborsi Tidak Lengkap dalam Aborsi Spontan dengan Metode Hatta Di RSUD Kabupaten Ciamis Tahun 2016 Qualitative Analysis on Medical Records Documented Cases Of Incomplete Abortion In Spontaneous Abortion With Ha. J Persada Husada Indones. 2018;5(18):21.
Ritasari N, Sugiarsi S, Sutrisno TA. Indonesian Journal of Health Information Management ( IJHIM ) Vol . 3 No . 3 ( 2023 ), 1 Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit Appendicitis Acute Di RSUD dr . Soediran Mangun Sumarso Wonogiri Qualitative Analysis of Medical Record Do. 2023;3(3):1–8.
Nurindahsari P, Sonia D, Widjaja L, Putra DH. Analisis Kualitatif Konsistensi Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap Kasus Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta. 2023;2(4):887–93.
DOI: https://doi.org/10.47007/inohim.v12i01.572
Refbacks
- There are currently no refbacks.
Lembaga Penerbitan Universitas Esa Unggul
Jl Arjuna Utara No 9. Tol Tomang, Kebon Jeruk, Jakarta. 11510
Email : inohim.ueu@esaunggul.ac.id
![](/public/site/images/admin/12.png)
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
View My Stats